تعميم مهم من الضمان الصحي: مراجعة المؤمن له خلال 14 يوماً مجاناً

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني تعميماً مهماً تم توزيعه على كافة شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين أكد فيه أن مراجعة المريض خلال 14 يوماً على الأقل لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول تعتبر مجانية.

وشدد على أنه لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أيّ نسب تحمل أخرى وفقاً لما نص عليه التعاقد وضمن الوثيقة الموحدة، وأن يلتزم مقدم الخدمة الصحية احتساب مبلغ الاقتطاع على المؤمن له من صافي تكلفة الخدمة (Net) بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross).

قد يهمّك أيضاً

تغريدة جديدة من حساب المواطن بمناسبة عيد الفطر المبارك

“أجير” يوفر خدمة الاستفادة من اليمنيين المصححين لأوضاعهم

وقال المتحدث الرسمي باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك: إن المجلس، وفي إطار سعيه الحثيث حيال تعزيز أداء سوق التأمين الصحي وحفظ حقوق جميع أطراف العلاقة التأمينية، أصدر تعميماً تم توزيعه على كافة شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين شدد فيه على أهمية الالتزام بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة الذي يكفل ويحفظ حقوق كافة أطراف العلاقة التأمينية بشكل عام والمؤمن لهم على وجه الخصوص.

ولفت إلى أن التعميم أكد أن شركات التأمين ملزمَة بنسب التحمل (المشاركة في الدفع) طالما نص عليها التعاقد وضمن الوثيقة الموحدة وذلك عند إصدار وثيقة التأمين الصحي ولكل فئة تأمينية وبالتالي لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أيّ نسب تحمل أخرى، على أن تقوم شركة التأمين بطباعة نسب التحمل على بطاقة التأمين الصحي وحسب ما تم الاتفاق عليه مع صاحب العمل.

وأوضح المعارك أن النسبة التي يدفعها المؤمن له عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حده، حيث يبلغ الاقتطاع (0-20 )%بحد أقصى 75 ريال داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة، و(0 – 20%) بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة، و(0-20%) بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.

ولفت المعارك إلى أن المؤمن له حين يقوم بدفع مبلغ نسبة التحمل (إن وجد) المنصوص عليه في الوثيقة يلزم على مقدم الخدمة الصحية احتساب مبلغ الاقتطاع عليه من صافي تكلفة الخدمة (Net) بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross) وبحسب العقد المبرم بينهما.

وأشار إلى أنه لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة الطبية المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحية إخلالاً صريحاً بتقديم الخدمة كالقيام بالاحتيال أو عند إنهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية، على أن يقوم بتوفير بديل عنه بنفس المستوى وبأسرع وقت وبالتنسيق مع حامل الوثيقة، مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما.

وفي حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإنه يستمر في استقبال الوثائق السارية المعمدة له في السابق وحتى تاريخ انتهائها، وأنه يتوجب على شركات التأمين إخطار المجلس عند استبدال مقدم خدمة من فئة تأمينية إلى أخرى، إضافة إلى التزام شركات التأمين بإدراج شبكة الحد الأدنى الإلزامية وأرقام التواصل معها على مواقعها الإلكترونية وضرورة تحديثها بشكل دوري، وتحديث نماذج طلبات الموافقة على تحمل تكاليف العلاج (UCAF/DCAF)، والعمل بالنماذج (UCAF2.0) (DCAF2.0) المعدلة والخاصة بمعايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج بدءاً من تاريخ 1 / 10 / 2018م، كما يتطلب على مقدم الخدمة المعتمد ضرورة توقيع المريض على النماذج في حال تعبئة النماذج ورقياً.

وأضاف أنه على جميع شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية عدم تحصيل نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) من المؤمن له في الحالات الطارئة للمستويات (الإنعاش الطارئ – الطوارئ – العاجلة) وفقاً للملحق بنظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية المعتمد من وزارة الصحة والذي يحدد فرز الحالات الطارئة

وبين المعارك أن مراجعة المريض خلال 14 يوماً على الأقل لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول تعتبر مجانية، عملاً بالمادة (7/4) من اللائحة التنفيذية لنظام المؤسسات الصحية الخاصة.

وأهاب المعارك بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص (سعوديين وغير سعوديين وأفراد أسرهم) وهم الشريحة التي يستهدفها النظام بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الإلكتروني [email protected] أو عبر تطبيق الأجهزة الذكية وكذلك من خلال الصفحة الرسمية على منصات التواصل الاجتماعي تويتر فيسبوك لينكد إن @cchiksa